Ulkus Diabetik

ulkus-diabetik-3

Ulkus Diabetik

Ulkus Diabetik adalah cedera yang paling sering terjadi yang dapat mengarah pada amputasi tungkai bawah. Manajemen kaki diabetik membutuhkan pengetahuan khusus mengenai faktor risiko mayor dari amputasi, frekwensi evaluasi rutin dan perawatan pencegahan yang cermat. Faktor risiko paling sering yang mengubah menjadi bentuk ulkus diantaranya adalah diabetik neuropati, deformitas pada struktur kaki, dan PAOD. Pemeriksaan klinis yang teliti, ditunjang dengan pemeriksaan terhadap neuropati dan insufisensi arteri dapt mengidentifikasi pasien terhadap risiko untuk ulkus pedis dan membagi pasien apakah sudah memiliki ulkus atau hanya komplikasi kaki diabetes yang lain. Edukasi terhadap pasien mencakup hygiene kaki, perawatan kuku dan alas kaki yang tepat sangat penting dalam mengurangi risiko terjadinya perubahan hingga menjadi bentuk ulkus.

Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab tersering dari amputasi ekstremitas bawah nontraumatik dalam dunia industrialisasi ini. Risiko dari amputasi ekstremitas bawah adalah 15-46 kali lebih tinggi disbanding dengan orang yang tanpa diabetes mellitus. Selain itu, komplikasi kaki merupakan frekuensi paling sering untuk perawatan pasien dengan diabetes, terhitung mencapai 25% dari pasien dirawat dengan diabetes di Amerika serikat dan Inggris.

Mayoritas dari komplikasi kaki diabetik yang berakhir dengan amputasi diawali dengan bentuk ulkus kulit. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat dari ulkus tersebut mencegah hingga 85% amputasi.

Faktor risiko untuk amputasi ekstremitas bawah

Risiko yang sering untuk amputasi pada kaki diabetik diantaranya neuropati perifer, deformitas struktur kaki, ulkus, infeksi dan penyakit pembuluh darah perifer (PAOD). Sangat penting untuk diketahui bahwa ulkus kaki dapat memiliki etiologi yang multifaktorial

Faktor risiko ulkus DM

  • Penderita DM lama
  • Kadar gula darah tinggi
  • Jenis kelamin
  • Umur
  • Perokok
  • Hipertensi
  • Obesitas
  • Hiperkolesterol

Patogenesis

Iskemia merupakan penyebab berkembangnya gangren pada apsien DM. dua kategori kelainan vaskuler

a. Makrongiopati

makroangiopati yang berupa oklusi pembuluh darah ukuran sedang maupun besar menyebabkan iskemia dan gangren. Dengan adanya DM, proses aterosklerosis berlangsung cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuluh darah multipel. 90% pasien mengalami tiga atau lebih oklusi pembuluh darah dengan oklusi yang segmental serta lebih panjang dibanding non DM. aterosklerosis biasanya proksimal namun sering berhubungan dengan oklusi arteri distal bawah lutut, terutama arteri tibialis anterior dan posterior, peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis.

Faktor yang menerangkan terjadinya akselerasi aterogenesis meliputi kelainan metabolism lipoprotein, hipertensi, merokok, faktor genetik dan ras, serta meningkatnya thrombosis

b. Mikroangiopati

mikroangiopati berupa penebalan membrane basalis arteri kecil, arteriola, kapiler dan venula. Kondisi ini merupakan akibat hiperglikemia menyebabkan reaksi enzimatik dan non enzimatik glukosa kedalam membran basalis. Penebalan membran basalis menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah.

Klasifikasi

Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diaberikum dibagi menjadi enam derajat menurut Wagner, yaitu :

Derajat 0 tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki “claw,callus”

  • Derajat I ulkus superficial terbatas pada kulit
  • Derajat II ulkus dalam, menembus tendon atau tulang
  • Derajat III abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas
  • Derajat IV ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas
  • Derajat V ulkus pada seluruh kaki atau sebagian tungkai

Anamnesis

Informasi penting adalah pasien telah mengidap DM sejak lama. Gejala-gejala neuropati diabetes yang sering ditemukan adalah kesemutan, rasa panas di telapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari. Gejala neuropati menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sahingga mengakibatkan luka pada kaki.

Manifestasi gangguan pembuluh darah berupa nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat aliran darah yang ke tungkai berkurang (klaudikasio intermitten). Manifestasi lain berupa ujung jari terasa dingin, nyeri kaki di waktu malam, denyut arteri hilang dan kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati ini menyebabkan penurunan suplai nutrisi dan oksigen sehingga menyebabkan luka yang sukar sembuh.

Pemeriksaan fisik

Inspeksi

Kesan umum akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat berkurangnya produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi struktur kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas berupa claw toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Terutama dari derajatnya saat ditemukan, ulkus yang trelihat mungkin hanya suatu ulkus superfisial yang hanya terbatas pada kulit dengan dibatasi kalus yang secara klinis tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi. Pada derajat 3 tampak adanya pus yang keluar dari ulkus. Gangren tampak sebagai daerah kehitaman yang terbatas pada jari atau melibatkan seluruh kaki

Palpasi

Kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat. Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit, otot, tendo serta tulang yang terlibat.

Pemeriksaan sensorik

Risiko pembentukan ulkus sangat tinggi pada penderita neuropati sehingga apabila belum tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan ulkus dapat dicegah.

Cara termudah dan murah adalah dengan pemakaian nilon monofilamen 10 gauge. Test positif apabila pasien tidak mampu merasakan sentuhan monofilamen ketika ditekankan pada kaki walau monofilamennya sampai bengkok. Kegagalan merasakan monofilamen 4 kali dari sepuluh tempat yang berbeda mempunyai spesifitas 97% serta sensitifitas 83%

Pemeriksaan vaskuler

Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu diperiksa dengan test vaskuler noninvasive yang meliputi pungukuran oksigen transkutaneus, ankle-brachial index (ABI), dan absolute toe systolic pressure. ABI didapat dengan cara membagi tekanan sistolik betis denga tekanan sistolik lengan. Apabila didapat angka yang abnormal perlu dicurigai adanya iskemia. Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien.

Pengelolaan

1. Kontrol nutrisi dan metabolik

Faktor nutrisi meru[akan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 g/dL dan mempertahankan albumin diatas 3,5 g/dL. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%.

Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaiknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehinga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.

2. Kontrol stres mekanik

Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight bearing meliputi bed rest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat di tempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilundungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang di tempat yang sama menyebabkan bakteri masuk ke tempat luka.

3. Obat-obatan

Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara keseluruhan. Pemberian obat untuk sirkulasi darah perifer dengan pendekatan multidisiplin (reologi-vasoaktif-neurotropik-antiagregasi-antioksidan-antibiotika).

4. tindakan bedah

Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:

  • Derajat 0 perawatan lokal secara khusus tidak ada
  • Derajat I-IV pengelolaan medik dan bedah minor
  • Derajat V amputasi

Debridemen yang adekuat merupakan langkah awal tindakan bedah. Debridemen harus meliputi seluruh jaringan nekrotik dan kalus yang mengelilinginya sampai tampak tepi luka yang sehat dengan ditandai adanya perdarahan.

Secara teknis, amputasi kaki atau mutilasi jari dapat dilakukan menurut tingkatan sebagai berikut

  • Jari nekrotik: disartikulasi (tanpa pembiusan)
  • Mutilasi jari terbuka (pembiusan setmpat)
  • Osteomioplasti: memotong bagian tulang di luar sendi
  • Amputasi miodesis (dengan otot jari/ kaki)
  • Amputasi transmetatarsal
  • Amputasi syme

Bila daerah gangrene menyebar lebih kranial, maka dilakukan amputasi bawah lutut atau bahkan amputasi atas lutut. Tujuan amputasi atau mutilasi adalah:

  • Membuang jaringan nekrotik
  • Menghilangkan nyeri
  • Drainase nanah dan penyembuhan luka sekunder
  • Merangsang vaskularisasi baru
  • Rehabilitasi yang terbaik

Pencegahan

Pemakaian sepatu harus pas dengan lebar serta kedalaman yang cukup untuk jari-jari kaki. Sepatu kulit lebih dianjurkan karena mudah beradaptasi dengan bentuk kaki serta bisa ‘bernapas’. Kaos kaki juga harus pas, tidak boleh melipat. Hindari pemakaian sandal atau alas kaki dengam jari terbuka. Hindari berjalan tanpa alas kaki.

Trauma minor dan infeksi kaki seperti terpotong, lecet, lepuh, dan tinea pedis bila diobati sendiri oleh pasien denga obat bebas dapat menghambat penyembuhan luka. Membersihkan dengan hati-hati trauma minor sert aplikasi antibiotika topical bias mencegah infeksi lebih lanjut serta memlihara kelembaban kulit untuk mencagah pembentukan ulkus.

Tips perawatan kaki yang dianjurkan

  • Inspeksi kaki tiap hari terhadapa adanya lesi, perdarahan diantara jari-jari.
  • Gunakan cermin untuk melihat telapak kaki dan tumit
  • Cuci kaki tiap hari dengan air sabun dan keringkan, terutama diantara jari
  • Gunakan krim atau losion pelembab
  • Jangan gunakan larutan kimia/ asam untuk membuang kalus
  • Potong kuku dengan hati-hati, hindari terjadinya luka
  • Hindari merokok
  • Hindari suhu yang terlalu panas
Post Update :
Date : Friday, April 26, 2019 - Jumat, 26 April 2019